안녕하세요! 헬씨부입니다~
오늘은 ' 주요우울장애 [major depressive disorder] '에 대해 알아보고 정리하겠습니다!
주요우울장애
[major depressive disorder]
정의
기분장애의 하나로서, 양극성장애에 대비하여 단극성장애라고도 불린다. 대체로 서서히 발생하며 수년간 과다활동, 분리불안장애 혹은 간헐적인 우울증상을 나타낸다. 불면증, 슬픈 감정, 과거에 대한 집착, 주의산만, 절망감, 피로감, 식욕감퇴 등의 증상이 나타난다. 청소년의 경우에는 부정적이고 반사회적 행동 및 약물남용이 두드러진다. 또 적대적 반항장애, 행동장애 등이 추가로 진단되고 학업성취, 가족관계, 친구관계 등에 부정적인 영향을 미친다. 학교성적 저하는 집중력 저하, 관심과 동기 부족, 피로, 우울적 집착 등이 요인이 되므로 가끔 학습장애로 잘못 진단되기도 한다. 아동 및 청소년의 주요우울장애에는 환각과 망상이 동반될 수도 있다. 경멸하는 내용 혹은 죽음이나 자살과 관련된 내용이 단일 목소리로 들려오는 환청을 호소하기도 한다.
주요우울장애를 지닌 사람 중 약 15%는 망상증상을 나타낸다. 우울망상은 주로 죄책감, 처벌, 빈곤감, 신체적 질병, 죽음, 허무주의, 피해감 등과 관련된다. 평생 유병률은 약 17%이며, 여성이 남성보다 약 2배 정도 높다. 반복되어 나타나는 재발성장애(recurrent disorder)로서, 우울증을 호소하는 사람 중 약 80%가 1년 이내에 또다시 우울증을 경험한다. 성인과 달리 아동과 청소년은 우울한 기분보다는 과민한 상태가 더 빈번하게 나타난다. 발현증상도 연령에 따른 차이를 보이는데, 아동은 때때로 슬프거나 우울해 보이며 두통이나 복통과 같은 신체적 불편감을 호소하고 과민한 경우가 많다. 이에 비해 청소년은 슬픔과 무망감과 같은 감정을 더 많이 표현하며, 수면과 식욕 등에서 더 많은 변화를 경험한다.
원인
우울증은 한 가지 원인으로 발생되지는 않습니다.
현재 연구자들은 유전학적, 생물학적, 심리학적 영향력과 삶의 스트레스가 결합된 결과라고 믿습니다. 뇌의 생화학적 체계에서의 문제는 우울증의 중요한 요소입니다.
증상
주요 우울증 질환으로 진단되기 위해서는 필수적으로 저하된 기분상태와 모든 일상 생활에 대한 흥미나 즐거움의 감소과 같은 상태가 매일 그리고 최소 2주 이상 지속되어야 한다. 또한, 아래와 같은 증상이 동반된다.
식욕의 감소(또는 지나친 증가)
불면증(또는 수면 과잉)
피로감
죄책감
집중력 감소
지속적인 자살 충동
주요 우울증 질환의 삽화(Episode)는 보통 2년 이상 지속되지는 않으나, 17% 정도의 환자에서는 만성적으로 계속되기도 한다. 또한 적절한 치료가 동반되지 않을 경우 50% 이상의 환자에서 재발되며, 특히 3회 이상의 삽화를 겪은 환자는 90% 이상의 확률로 증상이 재발된다.
미국의 경우, 2016년 조사에서 대략 1천6백2십만 명의 성인이 1회 이상의 주요 우울증 삽화를 겪었으며, 이는 미국 전체 성인 인구의 6.7%에 해당한다. 같은 조사에서, 우울증의 유병률은 여성(8.5%)에서 남성(4.8%)에 비해 높았다.
기분부전장애(Dysthymia, 또는 경우울증)는 전체 성인 인구의 2% 정도에서 나타나며, 주요 우울증 질환과는 다소 다른 형태의 우울증이다. 기분부전장애는 일반적인 증상에 있어 주요 우울증 질환에 비해 심각성이 덜하나, 증상이 만성적으로 나타나며 자연적으로 쉽게 사라지지 않는다. 주요 우울증 질환과 마찬가지로 여성에서 남성에 비해 두배 정도 빈번히 발생한다.
치료
보통 심리상담치료와 약물치료가 병행된다.
약물치료에는 주로 항우울제가 사용된다. 영국 아스트라제네카사의 조현병 치료제 '쎄로켈 XR(푸마르산 쿠에티아핀 서방형 제제)'과 일본 오츠카사의 조현병 치료제 '아빌리파이(아리피프라졸)'의 경우, 성인의 우울증 치료를 위한 주요 우울 장애 치료의 부가 요법제로 승인되어 있다.
우울증의 신경과학적 기전
가장 널리 알려진 우울증의 신경과학적 기전은 '모노아민 가설(Monoamine hypothesis)'이다. 모노아민은 노르에피네프린 또는 세로토닌 등의 신경전달물질로서, 뇌의 여러 영역에 작용하여 전반적인 뇌의 기능을 조절하는 역할을 한다. 모노아민 가설은 역사적으로 몇 가지 우연한 계기에 의해 확인되었다.
레세르핀(Reserpine)은 1940년대에 고혈압 치료제로 사용되었는데, 복용 환자의 20% 정도가 극심한 우울증을 겪는 부작용이 발견되었다. 이후에, 레세르핀이 뇌 안의 카테콜아민(Catecholamine)과 세로토닌이 시냅스 소포(Synaptic vesicle) 내부에 보관되는 과정을 억제하는 것이 밝혀졌다. 신경전달물질은 시냅스 소포에 보관되어 있다가 신경세포 시냅스로 방출되어 그 기능을 발휘하므로, 시냅스 소포에 카테콜아민과 세로토닌이 들어가지 못하면 시냅스에서 역할을 할 수 없게 된다.
결핵 치료제로 사용되던 약물들이 기분 상태를 올리는 것이 발견되었는데, 이후에 이런 약물이 모노아민 산화효소(Monoamine oxidase, MAO)를 억제함이 밝혀졌다. 모노아민 산화효소는 카테콜아민과 세로토닌을 분해하는 역할을 하므로, 이를 억제하면 뇌 안에서 기능하는 카테콜아민과 세로토닌 양이 많아진다.
이미프라민(Imipramine) 약물이 항우울제(Antidepressant)로 사용되기 시작하였는데, 신경과학자들은 이미프라민이 시냅스 소포로부터 시냅스로 방출되어 기능하는 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수(Reuptake)를 억제함을 규명하였다. 재흡수가 억제되면, 노르에피네프린과 세로토닌은 시냅스에서 오랜기간 기능할 수 있다.
그림 1. 항우울제 이미프라민의 화학구조. 화학 구조에 따라 삼륜 항우울제
이러한 발견들을 종합하여, 우울증 또는 기분장애의 발병 및 치료과정과 모노아민 신경전달물질의 관련이 높음이 제시되었다. 그럼에도 불구하고, 모노아민 가설은 몇 가지 증거에 의해 완벽하지 않음이 확인되고 있다. 우선, 환자에 항우울제를 투여하였을 때, 뇌 안의 노르에피네프린 및 세로토닌 기능은 매우 빨리 올라가나, 실제 우울증 증상이 개선되기 위해서는 수주에서 수개월의 투약기간이 필요하다. 둘째, 뇌 안의 노르에피네프린 농도를 높이는 다른 종류의 약물(예를 들어, 코카인)은 항우울제로서의 효과가 없다. 따라서, 항우울제에 의한 모노아민 신경전달물질의 급격한 증가가 우울증 증상의 개선에 직접적으로 관여하기 보다는, 항우울제에 의한 간접적인 분자 신경생물학적 변화(예를 들어, 유전자 발현) 등이 치료 기전으로 작용할 것이라 제안되고 있다.
문제
A 22-year-old woman presents with a complaint of low energy levels for the past 6 months. She feels as if she has no energy to do anything and has lost interest in photography, which she was previously passionate about. Feelings of hopelessness occupy her mind and she can no longer focus at work. She says she forces herself to hang out with her friends on weekends but would rather stay home. She denies any suicidal ideation. Her medical history is significant for bulimia nervosa, which was diagnosed when she was a teen and was controlled with cognitive behavioral therapy. In addition, she has gastroesophageal reflux, which is being treated with esomeprazole. The patient has a 10-pack-year smoking history, but denies the use of alcohol and recreational drugs. On examination, she is afebrile and her vital signs are within normal limits. Her BMI is 24 kg/m2. Further physical examination is unremarkable. Which of the following aspects of this patient’s history is a contraindication to using bupropion as an antidepressant?
| A. History of bulimia nervosa B. Age of 22 years C. Smoking cessation D. BMI of 24 kg/m2 E. Esomeprazole usage |
| Explanation: Correct answer A: Bupropion acts as a norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor and is primarily indicated for treating depression (alone or in combination with an SSRI) and as an aid to smoking cessation. Other indications for bupropion are dysthymia, seasonal affective disorder, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), post-traumatic stress disorder (PTSD), chronic fatigue syndrome, narcolepsy, and pain disorders. The benefits of bupropion over other antidepressants are the decreased incidence or intensity of sexual dysfunction, nausea, diarrhea, and somnolence (drowsiness). The adverse effects associated with bupropion usage is a lowering of the seizure threshold (most notable at high doses of the drug), which can precipitate seizures in patients predisposed to such an occurrence. Therefore, bupropion is contraindicated in patients with epilepsy, eating disorders (anorexia nervosa, bulimia nervosa), brain tumors, and alcoholism. Other common, but generally tolerable side effects of bupropion, include headache, nausea, vomiting, constipation, and dry mouth. Bulimics tend to develop electrolyte abnormalities, largely due to poor dietary habits and induced vomiting, and this is believed to be the basis of bupropion seizures in this population. Although this patient’s condition appears to be well-controlled by therapy, it is prudent to avoid bupropion in patients with a risk of seizures. Furthermore, during therapy, a single seizure episode requires the termination of bupropion therapy and replacing it with another antidepressant. Option B: Age is not a contraindication to bupropion usage and, in fact, considering the young age of this patient, it might be preferable to use bupropion as it has a lower risk of sexual side effects (such as decreased libido) compared to other antidepressants. Option C: Smoking cessation is an indication of bupropion usage. It helps curb nicotine cravings and withdrawal symptoms in individuals seriously attempting to quit the habit. Option D: The normal body mass index (BMI) range is 19.5–25 kg/m2. This patient’s BMI is normal and, while most antidepressants are associated with weight gain, bupropion does not have such an effect but rather can lead to weight loss in some patients. Option E: Proton pump inhibitors (PPIs), such as esomeprazole, omeprazole, and pantoprazole, are commonly prescribed for conditions where reducing gastric acidity would be beneficial, such as peptic ulcer disease, gastritis, gastroesophageal reflux, and H. pylori eradication. There are no known interactions between PPIs and bupropion. Learning objective: Bupropion is a norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor indicated for the treatment of depression and related psychiatric conditions, as well as an aid in smoking cessation. It has fewer side effects compared to other medications but is contraindicated in patients with or at risk of seizure disorders, including epileptics, anorexics, bulimics, and alcoholics. |
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| Book References: First Aid for the USMLE Step 1 (2021, 31st ed): 600 First Aid for the USMLE Step 1 (2020, 30th ed): 576 First Aid for the USMLE Step 1 (2019, 29th ed): 564 First Aid for the USMLE Step 1 (2018, 28th ed): 560 First Aid for the USMLE Step 1 (2017, 27th ed): 546 |
참고자료
https://terms.naver.com/entry.naver?docId=5677172&cid=62841&categoryId=62841
https://terms.naver.com/entry.naver?docId=5751547&cid=61233&categoryId=61233
https://terms.naver.com/entry.naver?docId=472779&cid=42120&categoryId=42120
오늘은 여기까지 정리하겠습니다!
감사합니다!
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