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오늘은 ' 전신홍반루푸스 [ Systemic lupus erythematosus ] '에 대해 알아보고 정리하겠습니다!
전신홍반루푸스
[ Systemic lupus erythematosus ]
정의
요약- 전신홍반루푸스는 만성 염증성 자가면역질환으로 결합조직과 피부, 관절, 혈액, 신장 등 신체의 다양한 기관을 침범하는 전신성 질환입니다. 전신홍반루푸스는 신체의 일부 장기에만 증상이 나타나는 경미한 경우가 있는가 하면 생명을 위협하는 심각한 합병증이 동반되는 경우도 있습니다.
전신 홍반성 낭창은 주로 가임기를 포함한 젊은 여성에게 발병하는 대표적인 만성 자가면역 질환입니다. 정확한 이름은 전신성 홍반성 루푸스입니다.
자가면역 질환이란, 신체를 지키는 다양한 면역세포(B 림프구, T 림프구, 대식세포 등)와 면역항체가 자신의 건강한 조직을 공격함으로써 발생하는 다양한 손상을 일컫는 말입니다. 이상 자가항체가 자신의 조직과 기관을 건드려 차례로 염증과 손상을 유발함으로써 여러 증상이 발생합니다. 이로 인해 피부, 관절, 신장, 폐, 신경조직이 손상될 뿐만 아니라, 전신에서 염증 반응이 일어납니다.
루푸스는 발병 부위에 따라 두 가지로 분류됩니다. 피부에만 나타나 흉터를 남기는 피부성 루푸스와 인체의 여러 기관에 병을 일으키는 전신성 루푸스가 있습니다. 전신성 루푸스는 만성적으로 인체의 각 기관에 걸쳐 전신적으로 찾아오는 염증성 질환입니다. 루푸스의 대표적인 증상인 피부 발진이 마치 늑대에 물린 자국과 비슷하다고 하여 '루푸스'라고 불리게 되었습니다.
루푸스 같은 자가면역질환을 앓고 있는 환자의 면역체계는 이물질(외부항원)이 자기 몸의 세포 및 조직의 항원과 다르다는 것을 구별하지 못하게 됩니다. 따라서 면역체계는 자기 자신의 세포로부터 유래된 항원을 공격하는 항체를 만듭니다. 이러한 항체를 자가항체 라고 부르며, 자기 자신의 일부, 즉 자가항원과 작용하여 면역복합체를 형성합니다. 이 면역복합체는 조직 안에 축적되어 염증을 일으키고 조직을 손상시키고 통증을 유발합니다. 대부분의 경우 루푸스는 몇 개의 기관에만 병이 생기는 경미한 질환입니다. 하지만 일부 환자들에서는 면역복합체가 우리 몸의 주요 장기(콩팥, 뇌, 폐, 심장)를 침범하여 심한 증세를 일으키고, 이를 통해 생명이 위독해 질 수도 있습니다.
원인
루푸스의 정확한 원인은 아직 잘 모르지만, 그간의 연구에 의하면 유전적 요인이 이 병의 발생과 연관되어 있다고 생각하고 있습니다. 유전적 요인외에도 환경적 요인이 루푸스 발병에 중요한 역할을 하는데 여기에는 특정 바이러스 감염, 자외선 노출, 과도한 스트레스, 항생제를 비롯한 일부약제및 여러호르몬들이 포함됩니다.
루푸스를 앓고 있는 많은 환자들이 루푸스가 유전이 되느냐고 묻는 경우가 많은데, 사실 루푸스는 유전병은 아니지만 유전적 소인이 있다고알려져 있습니다. 근거로는 이란성 쌍생아의 경우에는 한 명이 루푸스가 발병되었을 때 다른 한 명이 발생하는 경우는 2-5% 정도인데 비해일란성 쌍생아의 경우는 24-57%로 약 10배 정도 높으며, 남매나 자매 중에 루푸스 환자가 있는 경우는 없는 경우에 비하여 약 20배정도 발생할 확률이 높습니다. 또한 여러 연구를 통하여 특정 유전인자를 갖고 있는 경우에 루푸스 발생이 높다는 연구결과들이 발표되었지만, 아직 이러한 유전인자들은 환자의 일부에서만 연관성을 보일 뿐만 아니라 인종적인 차이를 보이고 있어 추가적인 연구가 필요합니다.
루푸스는 흔히 “여성의 병”으로 알려져 있습니다. 여성이 남성보다 10-15배 많이 발병하고 주로 사춘기를 지나서 발생하며, 생리 시작이나임신 중에 루푸스 증상이 일부 심해지는 것으로 보아 여성호르몬인 ‘에스트로겐’이 루푸스 발생과 밀접한 관계가 있을 것이라고 생각되고 있습니다. 하지만 남자, 초경 전 및 폐경 후에서도 발생하며, 일부 환자는 질병의 활성도가 폐경 후에도 지속되는 것으로 보아 다른 요인들도 관여할것으로 생각되고 있습니다.
증상
1) 피부 점막 증상
피부 증상은 가장 흔히 나타나는 증상으로 80~90%의 환자에서 나타난다. 피부 증상으로는 뺨의 발진과 원판성 발진, 광과민성(photosensitivity), 구강 궤양 등이다.
뺨의 발진은 뺨위로 편평하거나 약간 솟아오른 고정적인 홍반(붉은 반점)을 말한다. 주로 코 상부를 포함하여 대칭적인 나비모양으로 나타나며, 비교적 갑자기 나타나서 수일간 지속된다. 대개 경계가 불분명하며 가렵지 않고 코와 입술 사이의 주름을 침범하지 않는 것이 매우 특징적이다.
원판성 발진은 뺨의 발진과는 다르게 경계가 비교적 분명한 홍반(붉은 반점)으로 표면이 하얗게 일어나는 인설이 있고 때로는 모공까지 뻗치기도 한다. 호전과 악화를 반복하면서 수개월에서 수년이 경과되면 염증의 소실과 함께 흉터를 남기면서 치유된다. 두피에 이러한 병적인 증상이 나타날 경우 탈모현상이 나타난다.
광과민성은 햇빛에 노출 후 피부 어느 부위에서나 발생할 수 있다.
점막 증상은 코, 항문, 생식기 등에 나타날 수 있지만 구강 궤양이 가장 흔하게 나타난다. 대부분의 구강의 병적 변화는 통증이 없지만 중앙에 함몰 부위가 발생할 수 있고 나중에는 통증이 있는 궤양으로 진행되기도 한다.
2) 근 골격계 증상
관절통 역시 루푸스 환자의 75% 이상에서 관찰되는 흔한 증상이다. 일부 환자는 부종이나 열감, 발진, 관절 운동의 장애와 같은 전형적인 관절염의 증상 없이 관절통만 나타나기도 한다. 관절통이나 관절염은 어느 관절에나 발생할 수 있지만 손에 대칭적으로 나타나는 경우가 가장 흔하다. 힘줄, 인대 등 관절 주위 조직의 변화로 인해 손가락이 심하게 펴지거나 구부러지는 운동성 장애가 오기도 하는데 이를 ‘자꾸드양 관절증’이라 부른다.
3) 신장 증상
25~75%의 환자에서 발견되는 신장 증상은 신부전이나 신증후군이 발생하기 전까지는 특별한 자각 증상이 없다. 그러나 신기능 저하가 심각하게 일어날 수 있으므로 신장 질환의 유무를 판단하기 위해 정기적인 신기능 검사가 필요하다.
4) 뇌신경 증상
2/3의 환자에서 신경 정신증상이 나타나며, 가벼운 증상부터 생명을 위협하는 증상까지 다양한 형태로 나타난다. 우울증, 불안, 정신병, 주의력 결핍, 집중력 저하, 기억력 장애, 두통 등이 나타날 수 있으며, 발작이 일어나기도 한다.
5) 기타 장기 침범 증상
폐, 심장, 위장관을 둘러싸고 있는 장막을 침범하여 흉막염, 심낭염, 복막염 등의 형태로 나타날 수 있다. 또한 루푸스 환자는 동맥경화가 잘 일어나 비교적 젊은 나이에서도 심근경색이 발생하는 경향이 있으며, 이는 사망의 중요한 원인이 된다. 그 밖에도 위장관, 간, 눈 등 다양한 전신 장기를 침범할 수 있다.
진단/검사
루푸스는 1997년 개정된 미국 류마티스 학회의 기준에 따라 다음 11가지 중 4가지 이상이 나타날 때 루푸스로 진단하게 된다.
1) 뺨의 발진, 2) 원판상 발진, 3) 광과민성, 4) 구강 궤양, 5) 관절염, 6) 장막염, 7) 신질환, 8) 신경학적 질환, 9) 혈액학적 질환, 10) 면역학적 질환, 11) 항핵항체 등의 항목을 평가하며, 이는 전문의에 의한 임상적 평가와 더불어 혈액검사, 영상학적 검사를 통해 이루어지게 된다.
루푸스의 검사에는 자가항체검사, 일반혈액검사, 간기능 검사, 신장기능 검사 등이 있다. 자가항체검사는 자가면역질환에서 흔하게 나타나는 항체들을 측정하여 진단 및 질병의 경과 파악에 이용한다. 그러나 치료를 결정하는 데에는 항체보다 임상 양상이 우선적으로 고려된다. 일반적인 혈액검사, 간기능 검사, 신장기능 검사를 통해 치료제의 부작용이나 다른 장기의 침범은 없는지를 감시한다. 혈액검사 중 ESR(적혈구 침강속도), CRP(C-reactive protein, C 반응 단백)은 염증의 정도를 평가하는 혈액검사이며, 루푸스 환자의 경우 그 수치가 증가되어 있는 경우가 흔하다.
치료
루푸스는 아직 완치할 수 있는 방법이 없지만, 현재 루푸스의 10년 생존율은 90% 이상이다. 이는 조기 진단, 치료제 및 치료 방법의 발달, 투석 및 신이식 등에 기인한 것이다. 루푸스의 치료는 급성 악화를 치료하고 질병의 활성도를 적절히 억제하여 장기 손상을 예방하는 데 그 목적을 두고 있다.
1) 생명의 위협이 없는 루푸스의 치료
루푸스 환자 중 자가항체가 지속적으로 검출되지만 주요 장기 침범이 없는 경우, 증상을 억제하는 치료에 초점을 맞추게 된다. 이러한 증상 치료에 쓰이는 약제로 비스테로이드성 항염제와 항말라리아제가 있다. 만일 이 두 가지 약제로도 증상이 조절되지 않아 삶의 질이 현저히 떨어지는 경우에는 저용량의 스테로이드를 사용할 수 있다.
2) 생명을 위협하거나 장기 손상이 예측되는 루푸스의 치료
생명을 위협하고 장기 손상이 예측되는 모든 루푸스의 증상에 대해서는 전신적인 스테로이드 투여가 주된 치료이다. 치명적인 루푸스에서 고용량 스테로이드의 투여는 생존율을 현저하게 높이지만, 장기간 투여는 많은 부작용이 따르기 때문에 지속적으로 용량을 줄이면서 유지 치료를 하게 된다. 또한 스테로이드와 함께 세포독성 약물인 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)와 아자치오프린(azathioprine)도 중요한 약물로 쓰인다.
루푸스의 치료에 사용되는 약물은 면밀한 조절이 필요하므로 약물을 사용할 때는 반드시 류마티스 내과 전문의와 의논하는 것이 중요하다.
경과/합병증
루푸스는 만성 질환으로 증상의 호전과 악화를 반복하게 된다. 이 과정에서 적절한 치료를 통해 증상을 경감시키고, 신장, 폐, 심장 등 주요 장기의 손상을 방지하는 것이 중요하다. 루푸스 환자는 특히 혈액이 잘 응고되어 혈전이 생기는 경향이 있는데 이러한 증상 중 항인지질항체 증후군이라는 것이 있다. 항인지질항체가 존재하는 경우 정맥이나 동맥의 혈전증과 함께 태아 사산의 위험도가 증가한다.
루푸스 여성 환자는 대개 질환이 악화되지 않은 상태에서 임신을 할 수 있다. 그러나 드물게 임신 중에 적극적인 약물치료를 해야 하거나 루푸스가 악화되어 조기 분만해야 하는 경우가 발생할 수 있다. 또한 루푸스 환자의 혈전 형성 경향은 젊은 나이에도 관상동맥질환을 일으킬 수 있고, 이로 인해 협심증이나 심근경색이 발생할 가능성이 높아진다.
예방방법
루푸스의 발병을 예방할 수 있는 방법은 없다. 다만 루푸스는 유전성향이 있으므로 가족 중 루푸스 환자가 있는 경우 적절한 진찰과 항체검사 등을 통하여 조기진단 할 수 있다. 루푸스의 합병증은 인플루엔자와 폐렴구균에 대한 예방접종을 시행하고, 고혈압, 혈당, 지질대사장애 등 동맥경화와 연관된 인자들을 조절함으로써 예방할 수 있다. 치료 과정에서 장기간 스테로이드를 사용하는 경우 골다공증이 발생할 수 있으므로 이를 예방하는 것도 중요하다.
생활습관
루푸스의 피부 증상이 있는 경우에는 햇빛을 가릴 수 있는 옷을 입고, 자외선차단제(SPF 15이상)를 사용하여 자외선 노출을 최소화하는 것이 좋다.
문제
A 25-year-old woman presents with complaints of right-sided chest pain that is exacerbated during inspiration. She also reports intermittent fevers for the past 3 months associated with pain in both knees. She endorses an unintended 3 kg (6.6 lb) weight loss in the past 2 months. Her blood pressure is 110/84 mm Hg and her pulse is 86/min. Physical exam reveals a red rash on her face overlying the nose and cheeks. Laboratory studies show a hemoglobin of 9 g/dL and white blood cell (WBC) count of 1,500/mm3. Which of the following tests would be most specific to help diagnose this patient’s condition?
| A. Antibody to histone protein B. Antibody to microsomal cellular organelles C. Antibody to double-stranded DNA D. Antibody to phospholipid of cell membranes E. Antibody to ribonucleoprotein |
| Explanation: Correct answer C: This young woman presenting with pleuritis, fevers, arthritis, a malar rash on the cheeks and nasolabial folds, weight loss, neutropenia, and anemia has clinical features typical of systemic lupus erythematosus (SLE), which is an autoimmune disorder. Other findings of SLE are psychosis, thrombocytopenia, endocarditis, myocarditis, and pericarditis. Libman-Sacks endocarditis presents with lesions on both sides of the mitral valve. Characteristic antibodies occurring in patients with SLE are: Antinuclear antibody: highly sensitive, but not specific Anti-dsDNA antibody: highly specific to SLE; more ubiquitous in black and Hispanic women Anti-Smith antibody: highly specific, but not sensitive. It is highly associated with lupus nephritis, and it will stay positive if lupus is in remission. These antibodies form in response to snRNPs (small nuclear ribonucleoproteins) Option A: Antibody to histone protein is observed in drug-induced lupus, which is caused by drugs, such as hydralazine, procainamide, and isoniazid. Drug-induced lupus can be treated by drug withdrawal. Option B: Antibody to microsomal cellular organelles occurs in Hashimoto thyroiditis, which is the most common cause of hypothyroidism and is associated with lymphocytic infiltration of the thyroid. Option D: Antibody to phospholipids of the cell membranes is associated with antiphospholipid antibody syndrome, which is associated with SLE. Antiphospholipid antibody syndrome presents with deep vein thrombosis, hepatic vein thrombosis, recurrent pregnancy loss, and stroke. This antibody results in a false-positive venereal disease research laboratory (VDRL) test. Option E: Antibody to ribonucleoprotein is seen in Sjogren syndrome, which presents with dry eyes, dry mouth, and recurrent dental caries. Sjogren syndrome most often occurs in elderly women. Learning objective: SLE has many characteristic antibodies: antinuclear antibody (ANA) is highly sensitive, while anti-dsDNA and anti-Smith are highly specific. SLE classically occurs in women of childbearing age. |
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Book References:
First Aid for the USMLE Step 1 (2021, 31st ed): 115, 482
First Aid for the USMLE Step 1 (2020, 30th ed): 115, 470
First Aid for the USMLE Step 1 (2019, 29th ed): 115, 462
First Aid for the USMLE Step 1 (2018, 28th ed): 458
First Aid for the USMLE Step 1 (2017, 27th ed): 443
참고자료
[네이버 지식백과] 전신홍반루푸스 [Systemic lupus erythematosus] (희귀질환정보)
[네이버 지식백과] 루푸스 [systemic lupus erythematosus] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
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감사합니다!
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