안녕하세요! 닥터부입니다~
오늘은 ' 진성적혈구증가증[polycythemia] /적혈구 과다증 [ erythrocytosis ] '에 대해 알아보고 정리하겠습니다!
진성적혈구증가증[polycythemia]
진성적혈구증가증은 골수의 혈액 생성 세포의 골수 증식성 신생물로 모든 혈구 유형의 과다 생산을 초래합니다.
정의
진성적혈구증가증은 골수증식증후군의 하나이고 적혈구, 과립구, 혈소판의 3계통 세포가 증가하는 만성의 종양성질환이다. 골수에서 지나치게 많은 적혈구를 생성하는 질환을 의미합니다. 적혈구증가증이 심한 경우 어지럼증, 이명, 두통, 시력 감퇴 등의 신경학적 증상이 발생합니다.
* 진성적혈구증가증은 혈액 세포의 과도한 생성을 자극하는 단백질(효소)을 생산하는 야누스 키나아제 2(JAK2) 유전자의 돌연변이로 인한 것입니다.
* 진성적혈구증가증 환자는 피로와 쇠약, 어지러움 또는 숨가쁨을 느낄 수 있거나 피떡으로 인한 증상이 생길 수 있습니다.
* 진단을 위해 혈액 검사를 실시합니다.
* 과다 적혈구를 제거하기 위해 정맥절개를 실시하며 일부 환자는 아스피린 및 때때로 다른 약물을 복용합니다.
골수 증식성 신생물에서는 골수의 혈액 생성 세포(전구 세포, 줄기 세포라고도 함)가 과도하게 발달하고 증식합니다. 진성적혈구증가증은 모든 혈구 유형(적혈구, 백혈구 및 혈소판) 생성이 증가되는 것을 말합니다. 적혈구가 많이 생성되는 것을 적혈구증가증이라고 합니다. 때때로 진성적혈구증가증 환자는 적혈구만 많이 생성되나, 일반적으로 적혈구 생성 증가 그 자체는 다른 원인으로 인한 것입니다.
진성적혈구증가증에서 과다 적혈구는 혈액 용량을 증가시키고, 혈액을 진해지게 만들어 작은 혈관을 쉽게 통과하지 못하게 합니다.
진성적혈구증가증은 100,000명 중 약 2명에게서 발생합니다. 이 질환이 진단된 평균 연령은 60세이나 40세 미만에서도 발생합니다. 60세가 넘는 경우, 여성보다 남성에서 더 많이 진성적혈구증가증이 나타나지만 40세 미만에서는 남성보다 여성에서 더 많이 발생합니다.
원인
진성적혈구증가증 환자 중 95%가 넘는 사람들이 JAK2 유전자에 돌연변이가 있습니다. 이 돌연변이로 인해 과다하게 혈액 세포가 생성됩니다.
추가로, 칼레티쿨린 유전자(CALR) 및 다른 유전자에서의 돌연변이가 일부 진성적혈구증가증 환자에서 발견되었습니다. 이러한 돌연변이는 과다 적혈구 생성을 유발하는 효소인 JAK2 키나아제의 지속적인 활성화를 유도합니다.
혈액 세포는 일반적으로 골수에서 생성됩니다. 경우에 따라 비장과 간 또한 혈액 세포를 생성하기 시작합니다. 소수 환자들의 경우, 결국 골수에서 흉터형성과 함께 골수 섬유증이 발생하여 혈액 세포 생성 능력이 떨어집니다.
증상
흔히 진성적혈구증가증 환자는 수 년 동안 증상이 없습니다. 가장 먼저 나타나는 증상은 일반적으로 다음과 같습니다.
* 쇠약
* 피로
* 두통
* 실신성 어지러움
* 숨가쁨
* 야간 발한
* 샤워 또는 목욕 후 가려움
난시가 생길 수 있으며 맹점이 있거나 번쩍이는 불빛을 볼 수 있습니다(눈 편두통).
소화관 또는 잇몸 출혈과 작은 상처에서 예상보다 많은 출혈이 있을 수 있습니다.
피부, 특히 얼굴이 붉어 보일 수 있습니다. 특히 목욕이나 샤워 후 전신이 가려울 수 있습니다. 손과 발에 발적이 생기고 작열감이 있을 수 있습니다(홍색사지통증). 더 드물게는 뼈 통증을 느낄 수 있습니다.
경우에 따라, 피떡으로 인해 처음 나타나는 증상이 생깁니다. 진성적혈구증가증에서는 적혈구 증가로 인해 혈액이 끈적끈적해지고 정상보다 더 많이 응고될 수 있습니다. 피떡은 팔, 다리(심부정맥 혈전증의 원인), 심장(심장마비의 원인), 뇌(뇌졸중의 원인) 또는 폐(폐색전증의 원인) 혈관을 포함하여 거의 모든 혈관에서 형성될 수 있습니다. 피떡은 또한 특히 젊은 여성에서 간으로부터 혈액을 배출하는 혈관을 차단할 수 있습니다(버드-키아리 증후군).
일부 환자에서는 혈소판의 수(신체가 피떡을 형성하는 데 도움이 되는 혈중 세포 유사 입자)가 증가합니다(고혈소판증). 혈소판 수 증가는 항상 과도한 혈액 응고가 유발하는 것으로 생각할 수 있지만, 진성적혈구증가증 환자에서는 지나치게 많은 수의 혈소판이 신체 응고계의 다른 부분에 영향을 미쳐 실제로는 출혈을 일으킬 수 있습니다.
일부 사람들에게서 철 결핍이 발생할 수 있습니다.
간과 비장이 혈액 세포를 생성하기 시작하기 때문에 비대해질 수 있습니다(비장 비대 또한 참조). 간과 비장이 비대해지면서 복부 팽만감이 발생할 수 있습니다. 간이나 비장의 혈관에서 혈전이 형성되었을 경우 통증이 갑자기 심해질 수 있으며 이 중 일부는 사망을 유발할 수 있습니다.
과다 적혈구는 위궤양, 통풍 및 신장 결석과 관련이 있을 수 있습니다. 진성적혈구증가증은 드물게 백혈병으로 진행됩니다.
진단/검사
* 혈액 검사
* 유전자 검사 및 기타 검사
진성적혈구증가증은 환자가 증상을 보이기 전인 경우에도 다른 이유로 실시한 혈구 수 검사를 통해 발견될 수 있습니다. 적혈구 수, 적혈구에서 산소를 운반하는 단백질(헤모글로빈) 수치와 총 혈액량 중 적혈구 비율(혈구 용적)이 비정상적으로 높습니다. 혈소판과 백혈구 수 또한 증가할 수 있습니다.
혈구 용적이 매우 높은 경우 의사는 진성적혈구증가증의 가능성을 고려합니다. 그러나 진단은 혈구 용적 결과만을 근거로 할 수는 없습니다. 적혈구 수의 증가(적혈구증가증)가 발견되면 의사는 환자의 질환이 진성적혈구증가증인지 또는 다른 질병에 의한 적혈구증가증(속발성 적혈구증가증)인지를 확인해야 합니다. 병력 및 검사는 진성적혈구증가증과 속발성 적혈구증가증 사이를 차별화하는 데 도움이 될 수 있지만 의사는 일반적으로 추가 조사를 해야 합니다.
골수를 자극해 적혈구를 생성하는 호르몬인 에리트로포이에틴의 혈액 수치 또한 측정될 수 있습니다. 에리트로포이에틴의 수치는 대개 진성적혈구증가증에서 매우 낮고, 흔히 속발성 적혈구증가증에서는 항상 그렇지는 않더라도 정상이거나 높습니다.
환자들은 JAK 2 유전자 돌연변이 검사를 받습니다. 이러한 돌연변이가 발견되지 않으면 의사는 CALR 및 때때로 다른 돌연변이를 찾습니다.
치료
* 적혈구 수를 줄이기 위한 혈액 제거(정맥절개)
* 필요에 따라 혈소판 수를 줄이거나 합병증을 예방하거나 증상을 완화하는 약물
치료를 통해 대부분의 진성적혈구증가증 환자는 수십 년 동안 생존합니다. 약 15%의 환자에서 골수 섬유증이 발생하며 소수가 급성 백혈병을 일으킬 수 있습니다.
치료는 진성적혈구증가증을 치유하지는 않지만 이를 제어하고 피떡 형성과 같은 합병증의 가능성을 감소시킬 수 있습니다. 치료의 목적은 적혈구의 수를 줄이는 것입니다. 일반적으로, 헌혈할 때 혈액을 빼내는 방식과 유사한 정맥절개라고 하는 시술로 혈액을 신체에서 제거합니다. 혈구 용적이 정상 수치에 이를 때까지 이틀에 한 번씩 최대 1파인트(약 0.5리터)의 혈액을 뺍니다. 이후 혈액은 혈구 용적을 정상 수치로 유지하기 위해 필요할 때마다(예를 들어, 1~3개월에 한 번씩) 제거됩니다.
아스피린이 높은 혈소판 수치와 관련된 증상(예: 시력에 영향을 미치는 편두통 및 손과 발의 작열통/발적)을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 아스피린은 진성적혈구증가증에서 피떡의 위험을 감소시키는 것으로 입증되지는 않았으며 증상이 없는 환자에서는 유익하지 않습니다.
정맥절개를 받은 후에도 증상이 지속되는 환자들은 다른 치료가 필요할 수 있습니다. 이러한 환자에 대해 의사는 JAK2의 활성을 억제하는 약물인 룩소리티닙 또는 페길화 인터페론 알파-2b, 아나그렐리드 또는 히드록시우레아를 비롯한 다른 약물을 사용할 수 있습니다.
골수 이식은 진성적혈구증가증의 유일한 치유법이지만 진성적혈구증가증이 골수 섬유증 및 골수 기능 부전의 합병증을 동반하는 경우에 한해 권장됩니다. 골수 이식은 일반적으로 골수 섬유화증의 징후를 보이는 즉시 권장됩니다.
이외에도 다른 약물이 일부 다른 증상을 제어하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 항히스타민제, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 또는 PUVA 광선 요법이 가려움증 완화에 도움이 될 수 있습니다.
적혈구 과다증 [ erythrocytosis ]
요약 - 순환 적혈구가 정상치 이상으로 증가하는 질환
정의
적혈구 과다증이란 순환 적혈구가 정상치 이상으로 증가하는 것으로, 남자와 여자에서 각각 혈색소 수치가 17g/dL 이상, 15g/dL 이상인 경우를 말하며, 헤마토크릿으로는 남자와 여자에서 각각 60% 와 55% 이상이다.
원인
적혈구 과다증의 원인으로는 저산소증, 신장 질환, 종양, 가족성, 바터 증후군, 안드로겐 치료, 진성 적혈구증가증 등이 있다. 저산소증은 흡연, 고지대 거주, 수면 무호흡증, 만성 폐질환, 선천선 심장질환, 일산화탄소 중독 등에 의해 발생할 수 있고, 신장 질환의 예로는 신낭종, 신동맥협착증, 초점 사구체신염, 신장 이식 등이 있다. 종양으로는 신장암, 간암, 부신선종, 갈색세포종, 수막종 등을 들 수 있다.
증상
적혈구 과다증은 증상이 없거나 적혈구 증가에 따른 증상 또는 적혈구 과다증의 원인 질환에 따른 증상이 발생할 수 있다. 적혈구 증가에 따른 주된 증상은 혈액의 과다 점도와 동맥 및 정맥의 혈전증에 의한 것들이다. 적혈구 과다증이 심한 경우 어지럼증, 귀울림, 두통, 시력장애, 일과성허혈발작(혈액흐름이 일시적으로 막혔다가 이어져 나타나는 뇌기능 저하) 등의 신경학적 증상이 발생할 수 있고, 손가락의 허혈 및 복강 내 정맥혈전증 등과 같은 정맥 또는 동맥 혈전에 의한 합병증이 발생할 수 있으며, 고혈압이 발생하기도 한다.
진성 적혈구증가증의 경우에는 가려움증과 간 및 비장 종대, 혈액 정체와 혈소판 증가로 인하여 멍이 잘 들고 위장관 출혈, 코피 등이 나타나기도 한다.
진단/검사
적혈구 과다증은 혈액검사를 통해 확인하며, 위에 언급된 적혈구증가증의 원인을 감별하기 위한 검사들을 시행한다. 혈액검사를 통해 혈색소 또는 헤마토크릿 수치, 백혈구 및 혈소판의 수를 확인하며, 말초혈액도말검사를 시행한다. 혈색소(헤모글로빈 Hb) 또는 헤마토크릿(Hct) 수치가 증가된 경우, 적혈구 양을 직접 측정하기 위해 동위원소를 이용한 검사를 시행할 수 있으나 국내에서 임상적 적용은 어렵다. 다음 단계로 적혈구 생성인자검사를 시행하여 수치가 낮은 경우 진성 적혈구증가증의 가능성이 높으므로 골수검사, 복부 촬영을 통한 간과 비장 종대 여부 등을 확인한다. 최근에 발견된 JAK2 유전자 변이는 진성 적혈구증가증 환자의 70~95%에게 발견되어 진단에 도움이 된다.
적혈구생성인자가 정상이거나 높은 경우에는 동맥혈 산소포화도검사 및 환자의 흡연력을 확인하여야 한다. 동맥혈 산소포화도가 낮은 경우에는 심폐질환에 의한 이차적인 적혈구 과다 상태이다. 흡연자에게는 체내 일산화탄소 혈색소의 증가로 인해 적혈구 과다가 발생한다. 심폐질환도 없고 흡연자도 아닌 경우에는 적혈구생성인자를 과다하게 분비하는 종양 유무를 확인하기 위해 복부 영상검사 등을 시행한다. 이상의 적혈구 증가는 골수 자체에 문제가 있는 진성 적혈구증가증과는 달리 골수의 이차적인 반응에 따른 것이므로 모두를 이차성 적혈구 과다증으로 분류한다.
치료
적혈구 과다증의 치료는 원인이 되는 질환에 따라 다르다. 이차성 적혈구 과다증의 경우, 원인 질환을 조절하는 쪽에 치료의 초점이 맞추어진다. 흡연자는 금연하고, 심폐질환의 조절로 저산소증을 개선하며, 적혈구생성인자를 만드는 종양이 밝혀진 경우에는 수술적 제거 등이 가능하다. 이차성 적혈구 과다증을 일으킨 원인 질환의 근본적 치료가 어려울 경우에는 주기적인 사혈(정맥 부위를 직접 칼로 절개하여 피를 뽑는 방법)로 헤마토크릿을 낮추어 증상을 호전시키고 합병증 발생 위험을 낮춘다.
진성 적혈구증가증의 진단 시 환자의 연령이 60세 이상이거나 혈전이 발생한 적이 있는 경우에는 혈전의 발생 혹은 재발이 흔하므로 하이드록시유레아 같은 항암제를 복용하여 헤마토크릿이 52%가 되도록 한다. 혈전 발생 위험이 높지만 연령이 40세 미만인 경우에는 항암제 대신 인터페론을 사용한다. 환자의 연령이 40~60세 사이이면서 심혈관 질환의 위험요소 즉 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등이 있는 경우에는 경구용 항암제로 조절한다. 나이가 40세 미만이거나, 심혈관 질환의 위험요소가 없는 40세에서 60세 사이의 환자에게는 주기적인 사혈을 시행하며 경과를 관찰한다.
경과/합병증
원인 질환에 따라 환자의 경과 및 합병증의 빈도는 다르다. 외국에서는 진성 적혈구증가증의 합병증인 혈전의 경우 진단 전이나 진단 시 이미 발생되었을 확률이 11~38.6% 로 매우 높게 보고되었으며, 적혈구 수치를 조절하며 경과를 보는 시기에도 8~30.7% 에서 혈전이 발생하는 것으로 보고되었다. 출혈이 발생할 확률은 이보다 낮아서 진단 전이나 진단 당시에는 3~18%, 경과 중에는 2.9~11.5% 정도이다. 국내 조사에 따르면 진단 전 혈전의 발생 확률은 19%, 경과 중 발생할 확률은 6% 이고, 출혈은 각각 7% 와 4% 로 외국의 보고보다는 낮게 보고되었다.
또 다른 중요한 합병증은 급성 백혈병으로, 외국에서는 그 빈도가 1.5~24% 로 보고 되었다.
이차성 적혈구 과다증의 경우 적혈구과다에 의한 혈전 발생은 진성 적혈구증가증에 비해서는 낮으나, 헤마토크릿이 높을수록 혈전 발생 및 과다 점도에 의한 증상 발생의 위험도가 증가하므로, 가능하면 정상치에 가깝도록 원인 질환을 교정하거나 원인 질환의 교정이 불가능할 경우 사혈(정맥 부위를 직접 칼로 절개하여 피를 뽑는 방법)로 조절하게 된다.
식이요법/생활가이드
금연이 증상호전에 도움이 될 수 있다.
문제
A 3-month-old girl is brought to the pediatrician by her parents. She has central cyanosis without signs of respiratory distress or heart failure. Echocardiography reveals severe pulmonary outflow obstruction, right ventricular hypertrophy, a ventricular septal defect, and an overriding aorta. An elective primary surgical repair is planned at 4 months of age. Which of the following statements is true about this girl’s condition?
| A. The tricuspid valve is the most common valve affected by bacterial endocarditis in uncorrected tetralogy of Fallot. B. Normal hemoglobin in patients with tetralogy of Fallot does not rule out iron deficiency anemia. C. Cerebral arterial thrombosis is more common than cerebral venous thrombosis. D. Refractory heart failure is a common complication of tetralogy of Fallot. E. The most common age of presentation for brain abscess is between 6 and 12 months. |
| Explanation: Correct answer B: This patient has tetralogy of Fallot. Polycythemia, or high red blood cell count, is a common complication in tetralogy of Fallot and other cyanotic heart diseases. Image: by NIH, License: Public Domain Such patients may have iron deficiency anemia with hemoglobin and hematocrit levels in the normal range, but too low for cyanotic heart disease. Early corrective surgery can make many of the complications of tetralogy of Fallot less common. Option A: In uncorrected tetralogy of Fallot, bacterial endocarditis usually occurs in the right ventricular infundibulum or on the pulmonic or aortic valves. Tricuspid valves are rarely affected. Option C: Cerebral thromboses usually occur in cerebral veins or dural sinuses and occasionally in cerebral arteries. Polycythemia and dehydration contribute to the pathophysiology of cerebral thrombosis. Cerebral thromboses are more common in children < 2 years of age. Brain abscesses are less common than cerebral thromboses and occur in children > 2 years of age. Option D: Heart failure is not a usual feature of tetralogy of Fallot, except in patients with pink or acyanotic tetralogy of Fallot. Option E: Brain abscesses usually presents after 2 years of age, while cerebral thromboses occur most often in children < 2 years of age. Learning objective: The commonly encountered complications in patients with tetralogy of Fallot are polycythemia, cerebral thromboses, brain abscesses, and bacterial endocarditis. However, due to early corrective surgery, many of these complications are becoming less common. In uncorrected tetralogy of Fallot, common sites affected by bacterial endocarditis are the right ventricular infundibulum and pulmonic and aortic valves; involvement of the tricuspid valves is rare. |
| Book References: First Aid for the USMLE Step 1 (2021, 31st ed): 306 First Aid for the USMLE Step 1 (2020, 30th ed): 298 First Aid for the USMLE Step 1 (2019, 29th ed): 296 First Aid for the USMLE Step 1 (2018, 28th ed): 294 First Aid for the USMLE Step 1 (2017, 27th ed): 288 |
참고자료
오늘은 여기까지 정리하겠습니다!
감사합니다!
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