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오늘은 ' 케타민[ Ketamine ] '에 대해 알아보고 정리하겠습니다!
케타민
[ Ketamine ]
-요약-
전신 마취 유도와 유지, 통증의 경감을 위하여 사용하는 해리성 전신마취제
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정의
케타민은 환각 증상을 유발하는 해리성 마취제(Dissociative anesthetic)로서, N-methyl-D-aspartate (NMDA) 수용체와 Glutamate 수용체를 재빨리 억제하여 전신 마취제로서 작용한다. 또한 아편양 mu-수용체에 작용하여 진통 작용을 나타내기 때문에, 통증이 동반되는 의학적인 시술에서 유용하게 사용한다. 따라서 케타민은 전신 마취 유도에 단독 또는 다른 약물과 함께 사용하는 목적으로 사용되며, 특히 신경근차단이 필요하지 않은 짧은 진정에 특히 유용하다.
케타민은 콜린성, 아민성, 아편양 수용체에 작용하여 만성 통증을 줄이고, 항우을 작용을 나타내며, 아편양제제 내성을 역전시킨다. 케타민은 인두와 후두의 반응성을 유지시키기 때문에 자발호흡이 가능하지만, 짧은 시간에 고용량으로 투약될 경우 무호흡이 발생한다. 따라서 케타민을 투약할 때에는 기도 유지를 위한 의료진과 장비가 필요하다.
준비사항
케타민 투약 전, 중, 후 혈압, 맥박, 호흡양상, 맥박산소포화도를 포함한 활력 징후와 심혈관계 기능을 모니터하여야 한다. 케타민 투약으로 무호흡이 발생할 수 있으므로 응급 상황에서 기도를 확보할 수 있는 의료진과 기관삽관(Endotracheal intubation) 성문상기도(Supraglottic airway) 삽입을 위한 장비를 해야 한다.
시술방법
케타민은 정맥주사(IV)나 근육주사(IM)를 통해서 투여되며, 전신마취의 유도 및 유지, 진통 및 진정 등을 위한 사용법은 다음과 같다. 케타민은 3개월 이상의 소아부터 안전하게 사용할 수 있으며, 소아에서 대사가 더 빠르기 때문에 성인보다 더 많은 용량을 사용한다. 고령의 환자에서는 대사가 느려지기 때문에 성인보다 작은 용량을 사용한다.
- 전신마취의 유도 (Induction of general anesthesia)
: 0.5-2 mg/kg IV 또는 4-6 mg/kg IM
- 전신마취의 유지 (Maintenance of general anesthesia)
: 30-90 mcg/kg/min IV
- 진통 및 진정 (Sedation and analgesia)
: 0.2-0.8 mg/kg over 2-3 min IV 또는 2-4 mg/kg IM
- 짧은 시술을 위한 진정
: 1.0mg/kg IV 로 진정 유도 뒤 3분 간격(또는 필요시)으로 0.4mg/kg IV
- 통증의 예방 (Preemptive or preventive analgesia)
: 0.15-0.25mg/kg IV
소요시간
케타민의 효과가 나타나는 시간(onset)과 효과 지속되는 시간(duration)은 투여량과 방법에 따라 달라질 수 있다.
- 케타민 2mg/kg를 60초에 걸쳐 정맥주사(IV)하면 10~30초 뒤부터 효과가 나타나고, 5~15분간 효과가 지속된다.
- 케타민 5-10mg/kg를 근육주사(IM)하면 약 4분 뒤부터 효과가 나타나고, 15~30분간 효과가 지속된다.
주의사항
- 케타민은 아나필락시스, 천식, 기도 점막의 부종을 포함한 알러지 반응을 유발할 수 있다.
- 케타민은 해리성 마취제로, 흥분, 시각 및 청각 환각 등의 향정신성(psychomimetic effect) 작용이 있기 때문에 오용과 남용 그리고 의존성과 금단 증상 등을 보일 수 있어 국내에서는 향정신성의약품으로 지정되어 관리되고 있다. 따라서 조현병(schizophrenia)을 비롯한 정신건강의학과 질환이 있거나 케타민 또는 유사 약물에 정신과적 문제를 경험한 경우에는 금기이다.
- 케타민은 두통, 혼란, 경련, 지남력 상실, 환각, 비정상적인 사고, 극도의 공포, 흥분, 비상식정인 행동, 불면 등을 유발할 수 있으며, 6-12%에서는 각성기 섬망(Emergence delirium)을 유발한다. 따라서 수술 후 섬망(delirium)의 가능성이 높은 경우 감별진단을 힘들게 하므로 사용하지 않는다.
- 케타민은 두개내압력을 증가시키고 무호흡을 유발하므로, 두개내압력이 증가되어있거나 뇌 손상이 의심되는 환자에서 주의를 요한다.
- 케타민은 안구진탕(nystagmus)와 복시(diplopia)를 유발하고 안구내압력을 증가시키기 때문에, 개방성 안구손상이 있거나 안구내압력 증가로 악화될 수 있는 안과 질환이 있는 경우 사용하지 않는다.
- 케타민은 빈맥과 고혈압을 발생시키고 심근산소소모량을 증가시키기 때문에, 허혈성 심질환 환자에서 단독 마취제로는 사용하지 않는 것이 좋으며, 고혈압이 위험할 수 있는 혈관 동맥류(Vascular aneurysm)이 있는 환자에서 사용하지 않는 것이 좋다.
- 케타민은 침 분비와 기도의 분비물을 늘리며, 호흡 저하나 무호흡을 유발할 수 있다.
- 케타민은 식욕 부진과 구역, 구토를 유발한다.
- 케타민의 보존제인 Chlorobutanol이 신경 손상을 일으키므로, 척수강내 주사와 경막외 주사는 금기이다. 단, S(+)-케타민은 보존제가 없어 척수강내 주사나 경막외 주사로 사용 가능하다.
- 케타민의 반복적인 투약으로 간독성이나 신독성이 발생할 수 있다.
경과/합병증
- 케타민의 효과는 투여량과 방법에 따라 달라질 수 있으나 2mg/kg 정맥 주사(IV) 후 5~15분 정도 지속되며, 5-10mg/kg 근육 주사(IM) 후 15~30분간 지속된다.
- 케타민은 해리성 마취제로 IV(정맥주사) 1-1.5mg/kg, 또는 3-4mg/kg 이상의 용량에서 시각이나 청각의 환각 증세를 유발한다.
부작용/후유증
- 케타민 사용 뒤 가벼운 두통이나 어지러움, 졸림, 침 분비의 증가와 메스꺼움이 남아있을 수 있다.
- 케타민을 투약 받은 환자의 6-12%에서 각성기 섬망(Emergence delirium)이 발생하여, 혼란, 지남력 상실, 환각, 비정상적인 사고, 공포, 흥분, 이상 행동, 불면 등이 나타날 수 있다. 각성기 섬망은 3시간까지 지속될 수 있다.
- 케타민을 투약 받은 환자는 보호자와 함께 퇴원해야 하며, 투약 후 24시간 동안 운전, 중장비 운용 등의 위험한 행동을 해서는 안 된다.
치료질병
전신마취의 유도와 유지, 의학적 시술을 위한 짧은 진정과 진통, 만성통증의 조절, 기관지경련의 치료
케타민은 의식 소실을 목적으로 짧은 시간이 걸리는 의학적 시술[골절이나 탈골을 정복할 때, 협조가 되지 않는 환자의(어린이) 상처를 꼬맬 때 등], 또는 기관 삽관을 위하여 응급실에서 유용하게 사용한다. 케타민을 통증 조절을 위해 사용할 때는 진정을 위한 용량보다 낮은 용량을 사용하며, 외상, 골절에 의한 통증이나 복통, 요통, 극심한 통증을 조절하기 위해 사용한다. 케타민은 비스테로이드성 소염진통제나 마약성진통제와 함께 효과적으로 사용할 수 있으며, 마약성진통제의 요구량을 줄일 수 있다. 또한 케타민은 기관지를 확장시키는 작용이 있어 기관지경련 환자의 1차적 치료에 사용한다.
문제
A 38-year-old man presents with sudden-onset abdominal pain and undergoes an emergency laparoscopic appendectomy. The procedure is performed quickly without any complications, and the patient is transferred to the postoperative care unit. A little while later, the patient complains of seeing people in his room and hearing voices talking to him. The patient has no prior medical or psychiatric history and does not take any regular medications. What is the mechanism of action of the anesthetic most likely responsible for this patient’s symptoms?
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Explanation:
Correct answer B: This patient has postanesthetic hallucinations, both auditory and visual, which are most likely due to ketamine. The hallucinations are typically morbid and in vivid color. The hallucinations are generally short-lived and do not result in long-term brain damage. Ketamine-induced hallucinations continue to occur even when the anesthetic effects of the drug have worn off, and the severity of hallucinations is associated with drug dosage. Dreams and hallucinations typically resolve within a few hours after ketamine discontinuation, but they can occur up to 24 hours after administration. Benzodiazepines are generally effective in the treatment and prevention of ketamine-related hallucinations. Midazolam is more effective than diazepam. Ketamine is an antagonist on the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors, and this is responsible for the anesthetic effects of ketamine. Dose-dependent central nervous system (CNS) depression produces a dissociative anesthetic state with amnesia and excellent analgesia. Patients may maintain consciousness and typically maintain protective airway reflexes. Ketamine is also believed to interact with opioid receptors, monoaminergic receptors, muscarinic receptors, and voltage-sensitive Ca2+ ion channels. Ketamine induces dissociative anesthesia (catalepsy, catatonia, and amnesia) but is not a skeletal muscle relaxant. The advantage of ketamine over other anesthetic drugs is that it produces less cardiorespiratory depression. Hallucinations are commonly associated with intensive care unit (ICU) psychosis. Postoperative hallucinations are common, even without ketamine, especially in patients aged 65 and over. Hallucinations are also more common after open-heart operations. Option A: Increased duration of opening of GABA-gated chloride channels by receptor binding is seen in barbiturates, such as sodium thiopental, which can be used to induce anesthesia. Barbiturates act as central nervous system depressants and are effective as anxiolytics, hypnotics, and anticonvulsants, as well as anesthesia induction agents. Option C: Stimulation of μ-opioid receptor is seen with opioids such as fentanyl and morphine. In anesthesia protocols, they are used as an adjunct with other drugs, such as propofol and midazolam; mu receptor agonists provide very potent analgesia and anesthesia but have no sedative/hypnotic effects on their own. Option D: Blocking fast voltage-gated Na+ channels on the neuronal cell membrane is a function of local anesthetics. When the influx of sodium is halted, an action potential cannot form, and signal conduction is inhibited. Local anesthetics are not used for general anesthesia as they act locally on peripheral nerves to stop nerve transmission creating the absence of pain and paralysis. Option E: Increased frequency of opening GABA-gated chloride channels is the mechanism of action of benzodiazepines, such as midazolam, which can also be used as anesthetics. They act by binding to an allosteric site on GABA receptors, resulting in increased GABA-gated chloride channel opening. Benzodiazepines lower brain activity and act as central nervous system depressants. In addition to being used as part of an anesthetic regimen, they can be prescribed to treat other conditions such as anxiety, insomnia, and seizures. with other agents Learning objective: Ketamine acts as an NMDA receptor antagonist to exert its anesthetic effects. It produces less cardiorespiratory depression than other anesthetic drugs. Hallucinations are a well-known but unpredictable side effect of ketamine administration and are dose-dependent. |
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Book References:
First Aid for the USMLE Step 1 (2022, 32nd ed): 570 First Aid for the USMLE Step 1 (2021, 31st ed): 570 First Aid for the USMLE Step 1 (2020, 30th ed): 550 First Aid for the USMLE Step 1 (2019, 29th ed): 537 First Aid for the USMLE Step 1 (2018, 28th ed): 533 First Aid for the USMLE Step 1 (2017, 27th ed): 519 |
참고자료
오늘은 여기까지 정리하겠습니다!
감사합니다!
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